Stawiguda, dnia…………………2023 rok

Imię i nazwisko .......................................................
Adres………………………………………………….
Telefon.................................................................

Wójt Gminy Stawiguda
ul. Olsztyńska 10
11-034 Stawiguda

W N I O S E K

	o dofinansowanie zabiegu sterylizacji i kastracji psów i kotów należących do właścicieli zamieszkujących na terenie Gminy Stawiguda
	 w ramach zadania pn.: Zapobieganie bezdomności zwierząt domowych na terenie gminy Stawiguda, finansowanego ze środków własnych Gminy Stawiguda oraz ze środków Samorządu Województwa Warmińsko-Mazurskiego w ramach konkursu 
	 „Podaj łapę” w 2023 r.

Zwracam się z wnioskiem o dofinansowanie planowanego zabiegu⁕ :
a.	kastracji kota - …………………. szt.
b.	sterylizacji kotki - ……………….szt. 
c.	kastracji psa - ……………………szt. 
d.	sterylizacji suki - ………………...szt. 

Miejsce przebywania zwierzęcia ...............................................................................................................

Wyrażam wolę wykonania zabiegu przez lekarza weterynarii wskazanego przed gminę. Zobowiązuję się we własnym zakresie i na własny koszt do dowiezienia zwierzęcia do wskazanej przez Gminę lecznicy i jego odbioru.

Oświadczam, że jestem właścicielem zwierzęcia przebywającego na terenie Gminy Stawiguda (właściciel to osoba będąca faktycznym opiekunem zwierzęcia przebywającego wraz z człowiekiem 
w jego domu lub innym odpowiednim pomieszczeniu).

Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego (tj. Dz. U. z 2022 r. poz. 1138 ze zm.) przewidującego karę pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat za złożenie fałszywego oświadczenia.

⁕ właściwe podkreślić

…………………………………….
(podpis wnioskodawcy) 

Klauzula informacyjna dla osób, których dane osobowe przetwarzane są w Urzędzie Gminy 
w Stawigudzie
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)  2016/679  z  dnia  27  kwietnia  2016 r.  w  sprawie  ochrony  osób  fizycznych  w  związku  z przetwarzaniem  danych osobowych  i  w  sprawie  swobodnego  przepływu  takich  danych zwanego „RODO”, Urząd Gminy w Stawigudzie informuje o zasadach przetwarzania danych osobowych oraz o przysługujących prawach z tym związanych:
1.  Administratorem  danych  osobowych jest Gmina Stawiguda, 11-034 Stawiguda, ul. Olsztyńska 10, adres mail:stawiguda@stawiguda.pl reprezentowana przez Wójta Gminy Stawiguda.
2.  Na podstawie art. 37 ust. 1 lit. a) RODO Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym  można kontaktować się pod adresem mail:  iod@stawiguda.pl
3.  Administrator danych osobowych przetwarza dane osobowe na podstawie obowiązujących przepisów prawa a także zawartej umowy, jak również w związku z faktem, że przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego interesie publicznym tj. art. 6 ust. 1 lit. c,b RODO, w celu realizacji obowiązków wynikających z przepisów prawa, a także w celu wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, lub do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą, przed zawarciem umowy. W szczególności dane będą przetwarzane w celu realizacji zadań związanych z konkursem „Podaj Łapę” w 2023 r., tj. podawane w dokumentacji sporządzanej przez Administratora, w tym w celu dalszego przekazania uprawnionym odbiorcom (we wniosku o dofinansowanie, umowie, ewentualnej aktualizacji i sprawozdawczości w przypadku realizacji zadania wyłonionego w trybie tego konkursu), rozpatrzenia dofinansowania oraz realizacji świadczenia, a następnie w celach związanych z obowiązkiem przechowywania dokumentacji oraz jej archiwizacji.
4.  W związku z przetwarzaniem danych w celach, o których mowa w pkt 3 odbiorcami danych osobowych mogą być:
a) Województwo Warmińsko – Mazurskie w ramach zadań realizowanych przez Zarząd Województwa Warmińsko – Mazurskiego, ul. E. Plater 1, 10-562 Olsztyn, kontakt do IOD: iod@warmia.mazury.pl
b) organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa,
c) inne podmioty, które na podstawie stosownych umów, w tym umów powierzenia danych do przetwarzania, świadczą usługi na rzecz Administratora.
5.  Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt 3 oraz zgodnie z terminami dotyczącymi przechowywania i archiwizacji określonymi przez obowiązujące ustawy i rozporządzenia, w tym przez Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. 
w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych ( Dz. U Dz.U.2011.14.67) jak również okres niezbędny 
do ustalenia, dochodzenia lub obrony ew. roszczeń. 
6. W  związku  z  przetwarzaniem  danych  osobowych , osobie, której dane dotyczą przysługują  następujące prawa:  dostępu do danych osobowych, żądania ich sprostowania, usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych, przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania a także cofnięcia zgody w każdym momencie o ile zgoda była podstawą przetwarzania. Realizacja powyższych praw determinowana jest przez wypełnienie przewidzianych
ku temu przez RODO przesłanek.
7.  Z powyższych uprawnień można skorzystać w siedzibie Administratora lub pisząc na adres: Urząd Gminy w Stawigudzie ul. Olsztyńska 10, 11-034 Stawiguda a także drogą elektroniczną.
8. W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu w Urzędzie Gminy Stawiguda danych osobowych, osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
9. Podanie danych związanych z rozpatrzeniem finansowania i realizacją świadczenia jest konieczne do jego realizacji. Niepodanie danych zaskutkuje niemożnością wykonania świadczenia. 
10. Administrator danych nie zamierza przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
11. Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą podlegały profilowaniu.
																		……………………..……………………							                (podpis Wnioskodawcy)