Stawiguda, dnia…………………2024 rok

Imię i nazwisko .......................................................
Adres………………………………………………….
Telefon.................................................................

Wójt Gminy Stawiguda
ul. Olsztyńska 10
11-034 Stawiguda

W N I O S E K
o dofinansowanie zabiegu sterylizacji kotki/ kastracji kota w ramach 
„Programu zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Stawiguda w 2024 r”.

Zwracam się z wnioskiem o dofinansowanie planowanego zabiegu kastracji kota/ sterylizacji kotki*: 
a.	bezdomnego*
b.	którego jestem właścicielem*. 

Miejsce przebywania zwierzęcia ...............................................................................................................
Oświadczam, że zwierzę które zamierzam poddać zabiegowi przebywa na terenie Gminy Stawiguda.
  
Wyrażam wolę wykonania zabiegu przez lekarza weterynarii wskazanego przed gminę oraz zgodę na warunki  współfinansowania zabiegu przez  Gminę  Stawiguda. Zobowiązują się we własnym zakresie i na własny koszt do dowiezienia zwierzęcia do wskazanej przez Gminę lecznicy i jego odbioru.

Oświadczam, że jestem właścicielem zwierzęcia przebywającego na terenie Gminy Stawiguda (właściciel  to  osoba  będąca faktycznym opiekunem zwierzęcia przebywającego wraz z człowiekiem 
w jego domu lub innym odpowiednim pomieszczeniu).

W przypadku zabiegu zwierzęcia którego jestem właścicielem zobowiązuję się do opłacenia lekarzowi weterynarii 50 % kosztów ww. zabiegu tj.:.
o	108,00 z zł za zabieg sterylizacji kotki
o	51,30 zł za zabieg kastracji kota.

Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego (tj. Dz. U. z 2024 r. poz. 17) przewidującego karę pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8 do lat za złożenie fałszywego oświadczenia. 

*Niepotrzebne skreślić

…………………………………….
     (podpis wnioskodawcy) 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego numeru telefonu podanego przeze mnie powyżej, w celu usprawnienia komunikacji w ramach obsługi zadania „Programu zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Stawiguda w 2024 r”.

…………………………………….
      (podpis wnioskodawcy) 

Klauzula informacyjna dla osób, których dane osobowe przetwarzane są w Urzędzie Gminy 
w Stawigudzie w ramach „Programu zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Stawiguda”
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)  2016/679  z  dnia  27  kwietnia  2016 r.  w sprawie ochrony osób fizycznych w związku  
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych zwanego „RODO”, Urząd Gminy w Stawigudzie informuje o zasadach przetwarzania danych osobowych oraz o przysługujących prawach z tym związanych:
1.  Administratorem danych osobowych jest Gmina Stawiguda, 11-034 Stawiguda, ul. Olsztyńska 10, adres mail:stawiguda@stawiguda.pl reprezentowana przez Wójta Gminy Stawiguda.
2.  Na podstawie art. 37 ust. 1 lit. a) RODO Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, 
z którym można kontaktować się pod adresem mail: iod@stawiguda.pl
3.  Administrator danych osobowych przetwarza dane osobowe na podstawie obowiązujących przepisów prawa a także zawartej umowy tj. art. 6 ust. 1 lit. c,b,a RODO w celu realizacji obowiązków wynikających z przepisów prawa a także w celu wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, lub do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą, przed zawarciem umowy, jak również na podstawie udzielonej we wniosku zgody (dot. numeru telefonu).
4.  W związku z przetwarzaniem danych w celach, o których mowa w pkt 3 odbiorcami danych osobowych mogą być:
-organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa,
-inne podmioty, które na podstawie stosownych umów, w tym umów powierzenia danych do przetwarzania, świadczą usługi na rzecz Administratora.
5.  Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych 
w pkt 3 oraz zgodnie z terminami dotyczącymi archiwizacji określonymi przez obowiązujące ustawy, jak również okres niezbędny do ustalenia, dochodzenia lub obrony ew. roszczeń. Dane przetwarzane na podstawie zgody będą przechowywane do czasu jej odwołania, przy czym odwołanie zgody nie wpływa na legalność przetwarzania w okresie jej obowiązywania.
6. W związku z przetwarzaniem danych osobowych, osobie, której dane dotyczą przysługują następujące prawa: dostępu do danych osobowych, żądania ich sprostowania, usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych, przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania a także cofnięcia zgody w każdym momencie o ile zgoda była podstawą przetwarzania.
7.  Z powyższych uprawnień można skorzystać w siedzibie Administratora lub pisząc na adres: Urząd Gminy w Stawigudzie ul. Olsztyńska 10, 11-034 Stawiguda a także drogą elektroniczną.
8. W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu w Urzędzie Gminy Stawiguda danych osobowych, osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo wniesienia skargi do organu  nadzorczego  właściwego  w  sprawach  ochrony danych  osobowych,  tj.  Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
9. Podanie danych związanych z wykonaniem świadczenia jest dobrowolne, lecz konieczne do jego realizacji. Niepodanie danych zaskutkuje niemożnością wykonania świadczenia (nie dotyczy numeru telefonu).
10. Administrator  danych  nie  zamierza  przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego 
lub organizacji międzynarodowej.
11. Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą podlegały profilowaniu

																			     ……………………..……………………							            (podpis Wnioskodawcy)