Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości 
z dnia 11 października 2022 r. (Dz.U. poz. 2155)

KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA*

A. Właściwa rada gminy, do której następuje zgłoszenie kandydata na ławnika**: ……………………………………………………………………………………………………………………… 
B. Dane kandydata na ławnika**

1
	 Imię (imiona) i nazwisko

2
	 Nazwiska używane poprzednio

3	 Obywatelstwo

4	 Numer PESEL

5	Miejsce zamieszkania, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat mieszka na terenie gminy

6	Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer telefonu kontaktowego, numer telefonu w miejscu pracy i ewentualnie adres e-mail) 

7	Wykształcenie wyższe tytuł zawodowy i nazwa kierunku studiów lub wykształcenie średnie lub średnie branżowe i nazwa zawodu (np. technik budownictwa)	 
	
8	Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt, bezrobotny) oraz wskazanie, od ilu lat (miesięcy) kandydat w nim pozostaje 

9	Miejsce pracy lub prowadzonej działalności, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat jest zatrudniony lub prowadzi działalność gospodarczą na terenie gminy

10	Doświadczenie w pracy społecznej (np. członkostwo w organizacjach społecznych) 

	
11	Motywy kandydowania na ławnika
	 	
12	Informacja o pełnieniu funkcji ławnika w poprzednich kadencjach

	 
	
13	Wskazanie sądu, do orzekania w którym proponowany jest kandydat		
14	Informacja, czy zgłaszany kandydat jest proponowany do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy wraz ze zwięzłym uzasadnieniem potwierdzającym szczególną znajomość spraw pracowniczych*** 		

Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość powyższych danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem. 

...................................................	 	 ..............................................................	
miejscowość i data wypełnienia
	 
	 czytelny podpis kandydata na ławnika

C. Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika****

1
	Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby*****
		
2
	Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji

3
	Podpis osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji

4
	Nazwa i numer rejestru lub ewidencji, do których podmiot jest wpisany

5
	Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeżeli jest inny niż adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail

                          						
	
.....................................................	 	............................................................................................	
(miejscowość i data wypełnienia)
	 
	(czytelny podpis prezesa sądu albo osoby reprezentującej podmiot określony w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, uprawnionej do zgłoszenia kandydata lub osoby, której nazwisko zostało umieszczone jako pierwsze na liście osób określonej w art. 162 § 4 tej ustawy)	

POUCZENIE: 
Zgłoszenie, które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonego w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, lub niespełniające wymagań formalnych, o których mowa w art. 162 § 2–5 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych i rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 9 czerwca 2011 r. w sprawie sposobu postępowania z dokumentami złożonymi radom gmin przy zgłaszaniu kandydatów na ławników oraz wzoru karty zgłoszenia (Dz. U. poz. 693 oraz z 2022 r. poz. 2155), pozostawia się bez dalszego biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu. 
Kartę zgłoszenia wraz z załącznikami (informacja z Krajowego Rejestru Karnego; oświadczenie kandydata, że nie jest prowadzone przeciwko niemu postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe; oświadczenie kandydata, że nie jest lub nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także że władza rodzicielska nie została mu ograniczona ani zawieszona; zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonywania funkcji ławnika; dwa zdjęcia; aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo odpis lub zaświadczenie potwierdzające wpis do innego właściwego rejestru lub ewidencji; lista osób zgłaszających kandydata) podmiot zgłaszający kandydata na ławnika lub kandydat, który nie został wybrany na ławnika, powinien odebrać w nieprzekraczalnym terminie 60 dni od dnia przeprowadzenia wyborów. W przypadku nieodebrania dokumentów w terminie wyżej wskazanym dokumentacja zostanie zniszczona w terminie 30 dni. 
W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian (z wyjątkiem zmian w rubrykach B9–B11) ławnik powinien je zgłosić do oddziału administracyjnego sądu do orzekania, w którym został wybrany. 

OBJAŚNIENIA: 
* Kartę zgłoszenia należy wypełnić dużymi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem. 
** Wypełnia kandydat. 
*** W razie braku miejsca w rubryce można dołączyć odrębną kartę. 
**** Wypełnia podmiot zgłaszający; w przypadku zgłoszeń dokonywanych przez co najmniej 50 obywateli mających czynne prawo wyborcze rubrykę 1 i 4 należy przekreślić, zaś część C powinna zostać uzupełniona danymi osoby, której nazwisko zostało umieszczone jako pierwsze na liście osób, o której mowa w art. 162 § 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych. ***** Prezes sądu wypełnia w części C wyłącznie rubrykę 1.