Proszę o wydanie zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanej z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami 
ruchu drogowego 
l. Rodzaj urządzenia- cel zajęcia: 
..................................................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................................................................. 
2. Lokalizacja urządzenia: 
.................................................................................................................... 
o wydanie zezwolenia za umieszczenie urządzeń w pasie drogowym
( nie dotyczy sieci i przyłączy wod-kan )

.............................................................. 
........................................................... 
( wnioskodawca) 
(miejscowość, data) 
WNIOSEK 
		. 
3. Nr decyzji lokalizacyjnej: 	. 
4.	Rodzaj, wymiary, powierzchnia urządzeń nie związanych z funkcjonowaniem drogi, lokalizowanych w wyniku prowadzenia robót. 
Rodzaj urządzenia 	Wymiary 		Powierzchnia 	
	Szerokość 	x 	długość 	urządzenia ( m2 ) 	

					
					
			Łącznie: 		
5.	Okres umieszczenia w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej nie związanej z potrzebami drogi i potrzebami ruchu drogowego 
	od dnia 	do dnia 	. 
Załączniki: 
l. Plan sytuacyjny z zaznaczoną trasą urządzeń objętych wnioskiem . 
		 
( podpis wnioskodawcy)